病院の治療が終わって在宅療養に移行する方が増えています。その中で重要な役割を果たすのが「訪問看護」です。

看護師などが自宅を訪問してくれるのですが、その際に頭を悩ますのが医療保険で利用するのか介護保険で利用するのかということです。医療保険と介護保険の使い分けを含めて解説します。



訪問看護とは


病気や心身の障害のために療養生活の支援を必要とする方。乳幼児から高齢者まで医師が訪問看護が必要と認めた全ての方が受けられます。


訪問看護で受けられるサービス


訪問看護は医師の「訪問看護指示書」に基づきサービスを提供し、医療保険や介護保険で利用できます。どちらを利用しても提供されるサービス内容は基本的に同じです。


状態観察・報告・連携 血圧・脈拍・呼吸など身体状態を観察します。状態の変化や治療経過を医師や関係職種と連携し調整を図ります。精神面の支援もします。
医師との連携・医療的処置 医師の指示を受け、点滴、静脈注射、高カロリー輸液（IVH、TPN）、ポートの管理、褥瘡の処置などを行います。
看取り 在宅で最期を迎える場合、看取りのケアと家族への支援（不安の軽減、介護方法の指導、看取りの支援等）を行います。
緩和ケア トータルペイン（身体的・精神的・社会的・スピリチュアル）のケアを行います。がん等の激しい痛みがある場合、痛みが和らぐケア（マッサージ、温庵法、軽い運動、体位の工夫など痛みをカバーする方法の指導）を行います。鎮痛薬の管理・薬効を評価し、医師・薬剤師等と連絡をとり、状態にあった薬物投与が行われるよう調整を図ります。
カテーテル管理 膀胱留置カテーテルが入っている場合、尿路感染症をおこさないために尿量や異常の判断、カテーテル挿入に伴うトラブル(抜去・尿漏れ・尿道口周辺の皮膚のかぶれ等)に対してケアを提供します。
在宅酸素療法の管理 在宅酸素療法を行っている場合、医師の指示通りの酸素量が流入されているか、酸素マスクなどの装着器具が利用者の生活に支障を与えていないか確認をします。機器の管理や家族への指導を行います。
排便コントロール 便秘は体を動かす時間や薬の副作用など様々な要因によって生じます。利用者の状態からその人の便秘の要因を分析し、食生活指導、日常生活の工夫などを行います。医師の指示があれば、摘便・浣腸などを行います。人工肛門が造設されていれば、皮膚の管理等も行います。
食事の援助 飲み込みに問題がある場合、利用者の機能障害に応じて、安全に経口摂取できるよう日常生活上の工夫、食事の形状などを工夫したり、口腔リハビリテーションなどのケアを提供します。
リハビリテーション 転倒は加齢・薬の服用など様々な要因によって生じます。利用者の状態からその人の転倒の要因を分析し、その人にあったケア、主に関節の運動や日常生活の中でできるリハビリテーションの提案などを行います。
家族の相談・支援 家族に対しては介護方法を指導したり、ストレスや介護不安などの相談に応じます。


介護保険か医療保険か


訪問看護は、年齢や疾患により医療保険で利用するのか介護保険で利用するのか異なります。

介護保険で要介護者又は要支援者と認定されている方は基本的には介護保険優先です。ただし、以下の方は介護保険で要介護者又は要支援者と認定されていても医療保険での利用になります。
  1. 特別訪問看護指示書が発行された場合
  2. 厚生労働大臣が定める疾病等に該当する場合
  3. 精神科訪問看護が必要な場合（認知症は除く）
それ以外の方は医療保険で訪問看護を利用することになります。それぞれ詳しく解説します。


介護保険で訪問看護を利用する場合


介護保険で訪問看護を利用できる方は、居宅の要介護者又は要支援者で主治医が訪問看護の必要性を認めた者です。

施設に入所している方は、そもそも訪問看護を利用できません。居宅に住んでいて、介護保険を申請して非該当でない方で、主治医から訪問看護が必要と認められて、ケアマネージャーがケアプランに組み入れてもらった方です。


介護保険の訪問看護には利用回数の制限がない


ケアプランに組み込める範囲内であれば利用回数に制限はありません。主治医が必要性を認めれば、毎日でも、1日に複数回でも、2箇所以上の訪問看護ステーションからでもOKです。訪問する看護師は一人が原則です。


要介護者又は要支援者でも医療保険で訪問看護を利用する場合


要介護認定を受けていれば介護保険が優先ですが、以下2つの場合は医療保険の対応になります。


① 特別訪問看護指示書が発行された場合


以下の場合、主治医から「特別訪問看護指示書」が発行される場合があります。その場合は、医療保険で対応することになります。

  • 急性憎悪（肺炎や心不全など）
  • 終末期（疾病に関わらず）
  • 退院直後

② 厚生労働大臣が定める疾病等に該当する場合



    1. 末期の悪性腫瘍　※予後6ヶ月程度という目安はありますが主治医の判断（指示書の主病名に「悪性腫瘍末期」「◯癌終末期」と記載があればOK）
    2. 多発性硬化症
    3. 重症筋無力症
    4. スモン
    5. 筋萎縮性側索硬化症
    6. 脊髄小脳変性症
    7. ハンチントン病
    8. 進行性筋ジストロフィー症
    9. パーキンソン病関連疾患（進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病（ホーエン・ヤールの重症度分類がステージ3以上で あって、生活機能障害度がⅡ度又はⅢ度のものに限る））
    10. 多系統萎縮症（線条体黒質変性症、オリーブ矯小脳萎縮症及びシャイ・ドレーガー症候群）
    11. プリオン病
    12. 亜急性硬化性全脳炎
    13. ライソゾーム病
    14. 副腎白質ジストロフィー
    15. 脊髄性筋萎縮症
    16. 球脊髄性筋萎縮症
    17. 慢性炎症性脱髄性多発神経炎
    18. 後天性免疫不全症候群
    19. 頸髄損傷
    20. 人工呼吸器を使用している状態


③ 精神科訪問看護が必要な場合



医療保険で訪問看護を利用する場合


医療保険で訪問看護を利用する場合には4つの制限があります。


医療保険の訪問看護には4つの制限がある


  1. 1日１回（90分程度）まで
  2. 週3日まで
  3. 1箇所の訪問看護ステーションから
  4. 看護師は1人対応


医療保険の訪問看護で制限が解除される場合


以下３つの特別な場合は、必要なだけ訪問看護を利用できます。


① 特別訪問看護指示書が発行された場合


特別訪問看護指示書は、頻回な訪問看護を一時的に利用できるようにするための制度です。14日間にわたって医療保険の訪問看護の制限に縛られず利用できます。

  • 1日複数回
  • 90分を超える訪問も週１回可
  • 週4日以上
  • 2箇所の訪問看護ステーションから
  • 看護師2人対応可

発行できる正当な理由は以下3つです。

  • 急性憎悪（肺炎や心不全など）
  • 終末期（疾病に関わらず）
  • 退院直後

退院当日から利用できるので、自宅に訪問看護に待機してもらうことができます。


② 厚生労働大臣が定める疾病等に該当する場合




③ 厚生労働省が定める状態等にある患者



  1. 在宅悪性腫瘍患者指導管理若しくは在宅気管切開患者指導管理を受けている状態にある者又は気管カニューレ若しくは留置カテーテルを使用している状態にある者
  2. 在宅自己腹膜灌流指導管理、在宅血液透析指導管理、在宅酸素療法指導管理、在宅中心静脈栄養法指導管理、在宅成分栄養経管栄養法指導管理、在宅自己導尿指導管理、在宅人工呼吸指導管理、在宅持続陽圧呼吸療法指導管理、在宅自己疼痛管理指導管理又は在宅肺高血圧症患者指導管理を受けている状態にある者
  3. 人工肛門又は人工膀胱を設置している状態にある者
  4. 真皮を越える褥瘡の状態にある者
  5. 在宅患者訪問点滴注射管理指導料を算定している者
    1. 気管カニューレ
    2. ストーマ（人工肛門）または人工膀胱
    3. 真皮を超える褥瘡
    4. 留置カテーテル（胃ろう、経管栄養チューブ含む）
    5. 週3日以上の点滴
  • （各種指導管理料　＋　以下５つと覚える）　


訪問看護の利用までの流れ


訪問看護を利用するためには、主治医からの「訪問看護指示書」の交付が必要です。介護保険の場合、「訪問看護指示書」の他、「ケアプラン」に訪問看護が組み込まれていなければなりません。

訪問看護指示書は、入院して退院後、かかりつけ医に戻る場合、入院中の主治医ではなく、かかりつけ医が記載します。入院中の主治医から、かかりつけ医に診療情報提供書を記載してもらい、それに基づいて、かかりつけ医が記載します。

退院後も入院中の主治医に通院する場合には記載することもありますが、退院後、本人の体調を診察していく医師が記載するのが原則です。

訪問看護の費用


訪問看護は、医療保険と介護保険で利用料金の設定が異なります。


医療保険の費用


70歳未満の方は、原則として費用の３割
70歳以上の方は、原則として費用の１割(現役並みの所得者の方は費用の３割)

30分〜1時間30分　保健師、助産師、看護師の訪問
  • 週3日まで　5,550円
  • 週4日目以降　6,550円

医療保険の場合は、高額療養費制度が利用できます。限度額適用認定証があれば、限度額までの費用負担になります。


介護保険の費用


他の居宅サービスと同様に、毎回費用の１〜3割を負担します。

  • 20分未満　312単位
  • 30分未満　469単位
  • 30分以上1時間未満　819単位
  • 1時間以上1時間30分未満　1,122単位

大体、30分以上1時間未満のサービス提供が多いと思うので、色々な加算を加えると１回あたり、900円から1,000円程度の費用が目安です。介護保険の場合、区分支給限度額を超えた金額は10割負担となるので注意が必要です。


その他


外泊中の訪問看護は危険


  • 外泊中の訪問看護は利用できるが、利用制限があり、緊急時対応や複数回対応はボランティアになります。
  • 脂肪した場合、救急搬送か、検死対応になることもあります。
  • 外泊中は介護保険が利用できないため自費になります。


点滴や注射について


  • 医師が訪問する場合は病院で使っている薬剤のほとんどが在宅で使用できますが、訪問看護で使用できる薬剤には制限があります。
  • 最近では、通常の電解質輸液や抗生剤点滴は院外処方できる場合が増えましたが、事前に相談するようにしましょう。
  • 訪問看護指示書以外に在宅患者訪問点滴注射指示書が必要。
  • 在宅中心静脈栄養（中心静脈カテーテルやポートから高カロリー輸液）を行っている場合、輸液セット、ヒューバー針も院外処方できます。


重症児は長時間の訪問もできる


15歳未満の超重症児、準重症児は、週３回まで長時間訪問看護を利用できます。